Die Panoramaschichttechnik hat mit ihren zahlreichen Ablaufbahnen die Grundlage für die Darstellung nicht nur der Zähne (Ortho­panto­mogramm) geschaffen, sondern auch für die übrigen Bereiche des Gesichtsschädels, wie Kiefergelenk und Mittelgesicht. Eine besondere Weiterentwicklung der Panoramaschichttechnik stellen die Trans­versalen Schichten (TSA) dar. Mit diesen Aufnahmen gelingt mit den Panoramageräten eine dreidimensionale Vorstellung von Zahn und Kiefer.

Größere Therapiesicherheit

Auch wenn wir es dabei nicht mit echten 3D Bildern zu tun haben, so stellen doch die Transversalen Schichten eine zweite Ebene dar, und vergrößern damit, zusammen mit den sagittalen Schichten des OPG, die Diagnose- und Therapiesicherheit. Indikationen für eine zweite Ebene, d. h. eine Aufnahme, die einen Befund im rechten Winkel zum OPG darstellt, finden wir in Zahn-, Mund- und Kieferhöhle häufig. Allein durch die oft geringe Größe und die engen Nachbarschaftsverhältnisse wird eine zweite Aufnahme notwendig, um sich den Befund in seiner räumlichen Ausdehnung vorstellen zu können. Neben dieser topographischen Zuordnung spielt in immer größerem Maße auch die forensische Seite eine große Rolle. So wird in vielen Fällen schon mit der Transversalen Schicht eine Fragestellung vollkommen beantwortet, so daß eine Digitale Volumentomographie (DVT) oder eine Computer­tomographie (CT) überflüssig werden. Diese Aufnahmen können mit den vorhandenen Praxisgeräten ausgeführt werden, sind schnell vom Zahnarzt selbst angefertigt und kostengünstiger als DVT oder CT.

Den klassischen Orthopantomographen gibt es nicht mehr. Moderne Panoramaschichtgeräte sind Multifunktionsgeräte, die für die Röntgendiagnostik des gesamten Gesichtsschädels ausgelegt sind. Wir unterscheiden zwei Arten von Panoramageräten: In der einen Gruppe werden alle Aufnahmen, einschließlich der transversalen Schichten, mit dem Panoramaschichtprinzip, d. h. mit der Schlitzblendentechnik, angefertigt. Die zweite Gruppe arbeitet mit zwei Systemen. Man kann hier von einem Kombinationsgerät sprechen, mit dem die Zähne durch die PSA-Technik, die Zusatzprogramme – und dazu gehören auch die Transversalen Schichten – durch die konventionelle Tomographie entstehen, meistens mit linearer Verwischung.

Arbeitsweise entscheidend

Vor der Anschaffung eines neuen Panoramagerätes stellt sich die Frage nach der Arbeitsweise: konventionell oder digital. Bei der Entscheidung für die digitale Technik wird die Wahl zwischen Sensorsystem oder Speicherfolie notwendig. Nur Panoramageräte, die alle Aufnahmen mit der Schlitzblendentechnik anfertigen – also auch die Transversale Schicht – können mit Sensoren arbeiten. Geräte aber, die für die Zusatzaufnahmen die konventionelle Tomographie benutzen, können nur mit der Speicherfolie betrieben werden. Die Wahl des Gerätes legt also die jeweilige digitale Technik fest. in Panoramagerät, das mit Sensortechnik arbeitet, hat mehr Vorteile in der Programmvielfalt und der schnelleren und unkomplizierteren Bildverfügbarkeit. Auch hat die TSA-Technologie nicht bei allen Anbietern die gleiche Qualität. Wichtig ist dabei, daß die Verwischung groß genug ist, um dünne Schichten zu erreichen. Nur Aufnahmen mit gering störenden Wischschatten tragen zu diagnostisch aussagekräftigen und hochwertigen Bildern bei. Dünne Schichten erreicht man bei der Panoramaschicht nur durch den Einsatz einer breiten Blende, einen kleinen Radius oder durch zusätzliche koordinierte Bewegungen der Röhre (Sirona Orthophos XG plus, Planmeca Promax). Bei Verwendung der konventionellen linearen oder spiralförmigen Tomographie (Gendex Orthoralix 9200, Soredex Cranex Tome, Morita Veraviewepocs) werden die dünneren Schichten durch einen Schichtwinkel von 15° erreicht. Im Vergleich sind die digitalen Schichten der Panoramaschicht- und Sensortechnik dünner, als die der konventionellen Tomographie und Speicherfolientechnik.

Die digitale Volumentomographie ist ein noch junges Schnitt­bild­verfahren. Es wurde 1998 zum ersten Mal für den Einsatz in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde beschrieben. Als erstes Gerät war das ewTom QR-DVT 9000 auf dem Markt. Inzwischen haben weitere Anbieter ihre Volumentomographen vorgestellt. Bemerkenswert ist die Entwicklung hin zu kleineren Geräten, die auch in den Praxis untergebracht werden kann. Das NewTom-Gerät hat aber den Vorteil, daß damit liegende Patienten geröntgt werden können. Dies ist besonders für den Betrieb in einer Klinik von großer Bedeutung.

Mit dem Volumentomographen werden wie mit dem Computer­tomographen (CT) Schichtbilder erzeugt. Während aber beim CT die Bilder durch eine Schlitzblende schichtweise gescannt werden, wird bei der DVT durch eine runde Blende das gesamte erfaßte Volumen durchleuchtet. Die Blenden können unterschiedlich groß sein; davon hängt die Größe des dargestellten Bereiches ab.

Die DVT kann als Nachfolger der klassischen Tomographie angesehen werden, die bis zur Einführung des CT das einzige Schnittbildverfahren war, das für den Gesichtsschädelbereich zur Verfügung stand. Ihr Vorteil liegt aber in der deutlich geringeren Stahlendosis und den fast nicht vorhandenen Artefakten (Metallschatten von Füllungen und Kronen). Zudem ist die Digitale Volumentomographie fester Bestandteil der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Mit einer Erweiterung der Fachkunde durch Kurse kann jeder Zahnmediziner ein DVT-Gerät betreiben. Mit der DVT sind im Gegensatz zur Transversalen Schicht echte 3D- Aufnahmen möglich. Fast alle Fragestellungen aus dem Bereich des Gesichts­schädels lassen sich dadurch beantworten.

Mit der Transversalen Schicht der Panoramaschichttechnik und der Digitalen Volumentomographie stehen zwei Verfahren zur Verfügung, Strukturen im Gesichtsschädel in mehreren Ebenen überlagerungsfrei darzustellen. Viele Fragestellungen lassen sich mit dem Panorama­schicht­verfahren beantworten. Komplizierte und komplexe Befunde werden besser mit der DVT dargestellt. Im Vergleich sind aber die Anschaffungskosten für die TSA deutlich geringer, als für ein DVT-Gerät. Ebenso ist die Dosis deutlich geringer.

Zusammenfassung

Grundsätzlich ergänzen TSA und DVT-Aufnahmen die Röntgendiagnostik um weitere Dimensionen. Der Behandler kann mit größerer Sicherheit als bisher diagnostizieren und das richtige chirurgische Vorgehen ohne Zeitverlust planen. Beide Verfahren sollten vermehrt eingesetzt werden, die TSA für einfache Fragestellungen, die DVT für komplexe Behandlungsplanungen. Die Zahnheilkunde verfügt mit der DVT über ein vollwertiges und leistungsfähiges Verfahren, mit dem pathologische Veränderungen oder aber präoperative Untersuchungen in allen Ebenen möglich sind. Besonders in der präoperativen Diagnostik von mehrfachen Implantationen ist die DVT in der Zahnheilkunde schon jetzt das Aufnahmeverfahren der Wahl, und das vor allem wegen der Höhe der effektiven Strahlendosis beim CT.

Autor:
Dr. Andreas Fuhrmann
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Abt. für Röntgendiagnostik
Martinistraße 52
20246 Hamburg