Untersuchungen anderer Autoren und eigene klinische und In-vitro-Daten zeigen, daß die Präparation einer mindestens 2 mm hohen Dentinmanschette mit einer verbleibenden Dentinwandstärke von mehr als 1 mm [4] [5], die durch eine Kronenrestauration gefaßt wird, ein Schlüsselelement in der postendodontischen Versorgung darstellt. Die Kombination dieses „ferrule-effect“ (deutsch: Ringfassung, Retentionsmanschette) mit einem Aufbaustift ergibt die besten Belastbarkeitswerte, welche deutlich über klinisch auftretenden Maximalbelastungen liegt [6-8]. Zähne mit gegossenen oder konfektionierten Aufbau-­ stiften zeigen ohne Präparation eines ferrule stets eine geringere Belastbarkeit. Es kann gar nicht oft genug betont werden, daß ein Aufbaustift in keinem Fall zu einer Verstärkung der Wurzel führt, sondern eine Schwächung darstellt, die durch die äußere Umfassung des Zahnes auf dem Niveau der Präparationsgrenze am besten durch eine Kronenrestauration ausgeglichen werden kann.

Nach heutigem Erkenntnisstand kann aber auf den Aufbaustift nicht vollkommen verzichtet werden. Neben seiner elementaren Aufgabe der Retention des Aufbaus selbst leistet er einen Beitrag zur Gesamtstabilisierung des Kronen-Wurzel-Komplexes.

Beide Elemente bedingen einander. Im Interesse einer dauerhaften Versorgung sind diese unbedingt zu beachten, denn eine Reihe weiterer Faktoren beeinflussen die Prognose des Zahnes. Zu nennen sind hier die Anzahl approximaler Kontakte [9], wobei Zähne in der geschlossenen Zahnreihe dem geringsten Frakturrisiko unterliegen, die Art der Gegenbezahnung [10, 11], die Position des Zahnes im Zahnbogen und deren Besonderheiten wie beispielsweise der Eckzahnführung [12, 13], Risikoreduktion durch Zementieren einer Kronenrestauration (siehe ferrule effect) [14, 15], der apikale und parodontale Zustand des Zahnes [16, 17] und – allgemein anerkannt – der Verlust an Zahnhartsubstanz, bedingt durch Karies, flaring (kegelstumpfartige Aufweitung der Wurzel) während der Endodontie, vorhergehende Versorgungen oder Extension der Zugangskavität [18-22].

Nach der Kronenfraktur mit ca. 60% stellen parodontale Probleme mit 32% den zweithäufigsten Grund für Mißerfolge dar, sie werden jedoch bisher zu wenig beachtet. Es gibt Hinweise dafür, daß endodontisch behandelte Zähne im Vergleich zu vitalen Zähnen ein erhöhtes Frakturrisiko haben, wenn die knöcherne Unterstützung reduziert ist [23]. Dabei fand sich in eigenen Untersuchungen ein proportional zum Verlust der vertikalen alveolären Knochenunterstützung fast linearer Abfall der Belastbarkeit oberer mittlerer Frontzähne. Eigene klinische Untersuchungen mit Glasfaserverstärkten Aufbaustiften zeigen, daß für Frontzähne im Vergleich zu Seitenzähnen ein ca. 3fach, für Einzelkronen im Vergleich zu Brücken ein mehr als 3fach und für Zähne als Pfeiler einer kombiniert festsitzend-herausnehmbaren Rekonstruktionen, ein im Vergleich zu Brücken ca. 4fach erhöhtes Mißerfolgsrisiko besteht [24]. Allerdings gibt es hier noch viel Untersuchungsbedarf.

Angesichts der Fülle von Einflußfaktoren und des geringen Wissens um die Biodynamik des endodontisch behandelten bzw. rekonstruierten Zahnes wird die Materialfrage traditionell überwertet. Sicher sind passive konfektionierte, faserverstärkte Komposit-Stiftsysteme und Titanstifte für den klinischen Einsatz besonders geeignet, während Zirkoniumdioxid gerade aufgrund seiner hochgelobten Festigkeit besonders ungeeignet erscheint. Dem gegossenen Stift-Stumpf-Aufbau gehört wahrscheinlich nicht die Zukunft. Hier spielen besondere Probleme im Zuge der Materialverarbeitung im Labor (Gußprozeß) eine wichtige Rolle.

Das Erfordernis mehrerer Behandlungssitzungen stellt im Vergleich zur chair-side-Behandlung mit konfektionierten Stiften und plastischen Aufbauten einen weiteren zeit- und finanzökonomischen Nachteil dar. Hinzu kommt die erhebliche Klemmspannung, die durch Gußperlen am Stift oder am Übergang Stift – Aufbau zu Dentin- und Wurzelfrakturen führen können [25]. Die Anwendung „aktiver“ Stiftsysteme (Schrauben mit und ohne Gewindevorschnitt) ist trotz ihrer weiten Verbreitung und Beliebtheit aufgrund hoher Primärretention [1] obsolet, da sie stets zu Spannungen innerhalb der Wurzel führen. Über die Funktionsperiode können sich durch diese Spannungen Dentinsprünge entwickeln, die wiederum zu Wurzelfrakturen führen; eine Erkenntnis die bereits 20 Jahre alt ist [26].

Als Leitfaden für die Indikationsstellung der Aufbaustiftsetzung ist das Ergebnis einer Literaturrecherche empfehlenswert und hilfreich, an deren Ende, geordnet nach Defektausdehnung, im klinischen Alltag leicht umsetzbare Therapieempfehlungen gegeben werden [2, 3].

Autor:
OA Dr. Michael Naumann
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Zentrum für Zahnmedizin (CVK)
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

Literatur

1. Naumann M, Lange K-P: Ansichten und Techniken zur Rekonstruktion endodontisch behandelter Zähne - eine Umfrage unter Zahnärzten im Bundesgebiet. Deutsch Zahnärztl Z 58, 280-285 (2003)
2. Naumann M: Wann Wurzelstifte indiziert sind - Klassifikation und Therapiekonzept. Quintessenz 54, 931-938 (2003)
3. Peroz I, Blankenstein F, Lange KP, Nau- mann M: Restoring endodontically treated teeth with posts and cores - a review. Quintessence Int 36, 737-746 (2005)
4. Tjan AH, Whang SB: Resistance to root fracture of dowel channels with various thicknesses of buccal dentin walls. J Prosthet Dent 53, 496-500 (1985)
5. Joseph J, Ramachandran G: Fracture resi- stance of dowel channel preparations with various dentin thickness. Fed Oper Dent 1, 32-35 (1990)
6. Gegauff AG: Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. J Prosthet Dent 84, 169-179 (2000)
7. Stankiewicz NR, Wilson PR: The ferrule effect: a literature review. Int Endod J 35, 575-581 (2002)
8. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z: Effects of post-core design and ferrule on fracture resistance of endodontically treated maxillary central inci- sors. J Prosthet Dent 89, 368-373 (2003)
9. Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE: Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth. Int Endod J 35, 193-199 (2002)
10. Bergman B, Lundquist P, Sjogren U, Sundquist G: Restorative and endodontic results after treatment with cast posts and cores. J Prosthet Dent 61, 10-15 (1989)
11. Iqbal MK, Johansson AA, Akeel RF, Ber- genholtz A, Omar R: A retrospective analy- sis of factors associated with the periapical status of restored, endodontically treated teeth. Int J Prosthodont 16, 31-38 (2003)
12. Hatzikyriakos AH, Reisis GI, Tsingos N: A 3-year postoperative clinical evaluation of posts and cores beneath existing crowns. J Prosthet Dent 67, 454-458 (1992)
13. Sorensen JA and Martinoff JT: Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 51, 780-784 (1984)
14. Aquilino SA, Caplan DJ: Relationship bet- ween crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 87, 256-263 (2002)
15. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Ford TR: Three-year clinical com parison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent 88, 297-301 (2002)
16. Eckerbom M, Magnusson T, Martinsson T: Prevalence of apical periodontitis,
crowned teeth and teeth with posts in a Swedish population. Endod Dent Traumatol 7, 214-220 (1991)
17. Vire DE: Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endod 17, 338-342 (1991)
18. Strub JR, Pontius O, Koutayas S: Survival rate and fracture strength of incisors restored with different post and core systems after ex posure in the artificial mouth. J Oral Rehabil 28, 120-124 (2001)
19. Trope M, Maltz DO, Tronstad L: Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1, 108- 111 (1985)
20. Howe CA, McKendry DJ: Effect of endodontic access preparation on resistance to crown-root fracture. J Am Dent Assoc 121, 712-715 (1990)
21. Panitvisai P, Messer HH: Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and resto rative procedures. J Endod 21, 57-61 (1995)
22. Fernandes AS, Dessai GS: Factors affecting the fracture resistance of post-core re- constructed teeth: a review. Int J Prosthodont 14, 355-363 (2001)
23. Nyman S, Lindhe J: A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treat- ment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 50, 163-169 (1979)
24. Naumann M, Blankenstein F, Kiessling S, Dietrich T: Risk factors for failure of glass fibre reinforced composite post restorations - A prospective observational clinical study. Eur J Oral Sci 113(6), 519-24 (2005)
25. Morgano SM, Brackett SE: Foundation restorations in fixed prosthodontics: current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 82, 643-657 (1999)
26. Sorensen JA, Martinoff JT: Clinically significant factors in dowel design. J Prosthet Dent 52, 28-35 (1984)

Trauriges, aber sehr typisches Beispiel postendodontischer Versorgung: Folgen der Übertragung von Walkbewegungen vom herausnehmbaren auf den festsitzenden Anteil mit Randspaltbildung in Verbindung mit ungenügender Mundhygiene.