Meistens ist der Zahnhalsbereich betroffen, der sich durch eine massive Überempfindlichkeit bemerkbar macht, wenn das Dentin freiliegt. In einer kürzlich erschienenen Analyse der zeitgenössischen zahnmedizinischen Literatur zur Behandlung überempfindlicher Zahnhälse [14] wird ein Artikel aus dem Jahre 1924 mit der Aussage zitiert: „Die Behandlung des hypersensiblen Dentins bildet eines der Hauptprobleme der Zahnheilkunde“. Diese Analyse hat sicherlich bis heute Gültigkeit.

Dentinüberempfindlichkeit

Dentinhypersibilität wird beschrieben als kurze, scharfe schmerzhafte Antwort auf äußere Reize, die auf freiliegendes Dentin einwirken [9]. Die Auslöser können sein:

• Berührung,
• Luftstrom,
• thermische Reize
• chemische Reize
• osmotische Kräfte.

Die überwiegende Mehrzahl der Patienten klagt über sensible Zahnhalsbereiche, die auf Kälte reagieren, während nur ca. 10 % auch taktile Reize, also auf Berührung, als Belästigung wahrnehmen [11]. Sensible Dentinbereiche können dabei nicht nur im kariesfreien Zahnhalsbereich auftreten sondern auch an durch Fraktur freigelegtem Dentin (an so genannten Chipping-Frakturen), bei kariösen Defekten und bei Randundichtigkeiten von Restaurationen.

Häufig sind Überempfindlichkeiten an Erosionsdefekten festzustellen. Erosionen sind chemisch induzierte irreversible Zahnhartsubstanzverluste ohne Einfluß von Mikro­organismen, die zunächst im Schmelz beginnen und bei fortschreitender Demineralisation bis in das Dentin reichen und dadurch die schmerzhaften Hypersensibilitäten erzeugen [17].

Die Häufigkeit von empfindlichen Zahnhälsen bei Erwachsenen wird in epidemiologischen Studien sehr unterschiedlich angegeben. Die Angaben von Patientenbefragungen nach ihrer eigenen Wahrnehmung von Dentinhypersensibilitäten schwankt zwischen 9 % und 52 % [19] und sind geringer als nach klinischen Untersuchungen mit definierten Parametern, bei denen die Empfindlichkeit mit Luft und/oder mechanischen Stimuli ­bestimmt wurde und dann im Bereich von 14 bis 18 % liegen. Die geringere Häufigkeit empfindlicher Zahnhälse bei Selbsteinschätzung durch die Patienten wird mit der meist nur geringen Einschränkung des Kaukomforts begründet. Zudem gewöhnen sich die Patienten an die Belästigung und vermeiden die schmerzauslösenden Reize. Und schließlich halten viele Patienten diesen Zustand aus ihrer Erfahrung heraus für nicht behandlungsfähig [15]. Weiterhin spielt bei solchen Umfragen und bei klinischen Untersuchungen natürlich die Auswahl der Patientenklientel eine entscheidende Rolle. Speziell bei Patienten nach einer Parodontaltherapie kann und muß mit einer erhöhten Sensibilität gerechnet werden. Dies wird in einem Review-Artikel bestätigt, der klinische Studien über die Häufigkeit von Dentinsensibilitäten nach PA-Behandlungen ausgewertet hat und feststellt, daß ca. 50 % der Patienten über erhöhte Sensibilitäten klagen, die ca. 2 bis 4 Wochen nach Abschluß der parodontologischen Behandlung ihren Höhepunkt haben und dann nachlassen [19].

Eine andere Studie kommt auf eine Häufigkeit von 72 bis ­98% [10]. Die empfindlichsten Flächen liegen bukkal, am häufigsten sind die oberen Eckzähnen und Prämolaren betroffenen, gefolgt von den Schneidezähnen und Molaren [4].

Ursachen für Schmerzen an rei­liegenden Zahnhälsen

Die Schmerzen werden an freiliegendem Dentin ausgelöst, das nicht durch Schmelz, Wurzelzement oder Gingiva abgedeckt ist oder nicht durch eine Restauration vor äußeren Reizen geschützt wird. Im Zahnhalsbereich begünstigen folgende Faktoren das Vorkommen freiliegenden Dentins [14]:

• die Schmelzschichtdicke ist im Zervikalbereich besonders dünn,
• das weichere Wurzelzement ist abrasionsanfällig,
• häufig fehlt im Bereich des Zahnhalses bereits bei der Zahnentwicklung eine Hartsubstanzabdeckung .

Mit Recht wird daher der Zahnhalsbereich als besonders anfällig für Veränderungen angesehen. Die Ursachen für den erosiven, also durch Säuren ausgelösten Verlust von Schmelz im Zahnhalsbereich liegen meist im erhöhten Verzehr von

• Fruchtsäften,
• Softdrinks mit einem hohen Anteil titrierbarer Säure,
• Obst und Gemüse,
• sauren Medikamenten (z. B. Vitamin C und Aspirin).

Diese Säurewirkung ist aber immer mit einer mechanischen Ursache kombiniert: dem falschen Einsatz der Zahnbürste. Die mechanische Abrasion kann auch durch funktionelle Überbelastung gefördert werden, woraus dann keilförmige Defekte resultieren, die ebenfalls hypersensibel reagieren können. Bei dieser Form der Zahnhalsdefekte werden die Tubuli einerseits eher schräg angeschnitten und bieten damit sogar noch eine größere offene Fläche. Andererseits sind die Defekte häufig tiefer in das Dentin eingedrungen und legen daher in Pulpanähe mehr Tubuli pro Fläche mit auch noch größerem Durchmesser als in der Peripherie frei [15].

Aber nicht nur extern zugeführte Säuren, auch intrinsische Faktoren können eine Rolle spielen:

• Erbrechen,
• Regurieren (bewußtes Aufstoßen von Magensäure),
• Eßstörungen wie Anorexia und Bulimia nervosa.

Immer häufiger sind allerdings erhöhte Sensibilitäten auch nach den von Patienten gewünschten Bleichvorgängen der Zähne festzustellen [12]. Obwohl im Allgemeinen davon ausgegangen wird, daß durch das Bleichen keine erhöhte Dentinsensibilität zu erwarten ist, zeigen klinische Doppel-Blind-Studien, daß bei 55 bis 75% der Probanden nach einer Bleichtherapie mit einer erhöhten Empfindlichkeit freiliegender Zahnhalsbereiche zu rechnen ist [13].

Schmerzhafte Reaktionen im Zahnhalsbereich

Eine plausible Erklärung findet sich in der hydrodynamischen Theorie, die von Brännström aufgestellt wurde [7]. Sie basiert auf der Erkenntnis, daß der Dentinliquor an offenen Tubuli durch mechanische oder osmotische Kräfte entsprechend der einwirkenden Reize bewegt werden kann und zu einer Reizung der A-δ-Fasern führt, die den Schmerz auslöst. Dabei müssen die meisten schmerz­auslösenden Reize einen auswärtsgerichteten Fluß des Dentinliquors bedingen, so daß es zu einem Druckabfall kommt, der über Mechanorezeptoren die A-δ-Nervenfasern am Odontoblastensaum und im pulpanahen Bereich der Tubuli aktiviert. [2]
Histologische Studien zeigten, daß die Anzahl offener Tubuli in sensiblen Dentinbereichen achtfach höher ist und daß sie im Vergleich mit nicht reagierenden Zahnhalsbereichen einen ca. verdoppelten Durchmesser aufweisen [1, 20]. Dabei ist die Tatsache, daß größere Dentintubulus-Durchmesser festgestellt wurden, besonders interessant, denn nach physikalischen Gesetzen ändert sich die Flußgeschwindigkeit mit der vierten Potenz des Radius, bei doppelt so großem Durchmesser versechzehnfacht sich demzufolge die Fließgeschwindigkeit [2].

Die Therapie

Die Behandlung der sensiblen Zahnhälse ist nach wie vor eine therapeutische Herausforderung. Das Ändern von Verhaltensweisen, die zu den Ursachen für sensible Zahnhälse gehören wie Zahnputztechnik und Eßgewohnheiten, ist bekanntermaßen das schwierigste Unterfangen. Neben der Instruktion zur schonenderen Zahnputztechnik insbesondere zur Vermeidung der „Schrubbtechnik“ ist vor allem bei hohem Konsum saurer Lebensmittel und Getränke der Hinweis auf den Zeitpunkt des Zähneputzens wichtig: Es sollten mindestens 30 Minuten, besser noch eine ganze Stunde nach Angriff der sauren Speisen gewartet werden, um der angeätzten Zahn­oberfläche die Chance zur Remineralisation zu bieten [5].
Die Durchsicht der Veröffentlichungen zur Therapie von sensiblen Zahnhälsen zeigt deutlich, daß es für kaum ein anderes Krankheitsbild so viele anscheinend wirksame, aber in ihrer Art und Zusammensetzung so völlig unterschiedliche Präparate und Techniken gibt [2]. Dabei zielen alle heute gängigen Methoden zur Behandlung sensibler Zahnhälse auf den Verschluß der Dentinkanälchen [3,6].

Die therapeutische Herausforderung ist dann besonders groß, wenn es nicht nötig ist, den Zahn mit einer Restauration zu versorgen. Dann ist die Wahl der Behandlungsmethode von der Anzahl der Zähne, der Lokalisation der freiliegenden Dentinbereiche und von der Häufigkeit und Stärke der Sensibilität abhängig. Im historischen Ablauf der Behandlungsmethoden lassen sich folgende Therapieansätze zusammenstellen [14]:

• „Verschorfungstherapie“: Durch die Anwendung sogenannter Ätzmittel wie Silbernitrat, Zinkchlorid, Phenol und Chlorphenol soll es durch Eiweißkoagulation oder Ausfällen von Metallsalzen zu einem Verblocken der Tubuli kommen. Der entscheidende Nachteil von Silbernitrat war dabei die Verfärbung der Hartsubstanz.
• „Reiztherapie“: durch Anwendung von Paraformaldehyd sollte eine Sekundärdentin-Bildung angeregt bzw. beschleunigt werden. Diese Methode wurde aber schon bald wieder abgelehnt.
• „Anästhesiermittel“: Auch die Touchierung mit Kokain und Novokain war erfolglos.
• „Provisorische Abdeckungen“ mit Harzlösungen und Lacken brachten auch keinen lang anhaltenden Erfolg.
• Puffer mit Natrium- und Kaliumbikarbonat sollten die einwirkenden Säuren neutralisieren.

Es zeigen sich zwei prinzipielle Herangehensweisen zum erwünschten Verschluß der Tubuli, um die Bewegung des Dentinliquors zu verhindern: das Ausfällen von Präzipitaten im Tubulus oder die Versiegelung (Abdeckung) der Dentinbereiche mit einer dünnen Schicht eines aufzutragenden Präparates. Die applizierte Schicht kann durch Abrasion nach einiger Zeit wieder abgetragen werden und die Präzipitate können eventuell durch den Säureangriff während der erosiven Attacken wieder aufgelöst werden.

Die heute zur Behandlung der Dentinhypersensibilität angebotenen Produkte lassen sich nach Brodowski und Imfeld [8] unterteilen in

• vom Patienten angewandte, rezeptfreie Mittel, die meist [3] einen therapiebegleitenden Charakter besitzen und
• vom Zahnarzt applizierte Mittel.

Zu den vom Patienten angewandten, rezeptfreien Mitteln gehören:

• Zahnpasten mit Fluoridverbindungen (Zinn-, Amin- und Natriumfluorid sowie Natrium-Mono-Fluorphosphat), die durch Bildung von intra- und extratubulären Kalziumfluorid-Präzipitaten wirken.
• Zahnpasten mit spezifischen Wirkstoffen wie Kaliumnitrat, die durch Erhöhung der Kalium-Konzentration in den Dentintubuli einer Nervendepolarisation entgegenwirken sollen. Bei dieser allerdings noch nicht belegten Methode diffundieren Kalium­ionen innerhalb von Minuten durch die Tubuli zur Pulpa und können dort die Reizweiterleitung durch Depolarisierung unterbinden. Zusätzlich werden meist Fluoride beigefügt, die durch Präzipitate die Bewegung des Dentinliquors in den Tubuli verhindern [13]. Es wird in der Literatur beschrieben, daß die kaliumnitrathaltigen Zahnpasten auch mittels eines Trays appliziert werden können [13].
• Zahnpasten mit Abrasivstoffen wie z.B. Silikate, Hydrogenphosphate, Kalziumkarbonate, Aluminiumhydroxid, deren Einsatz nicht zu empfehlen ist und die die Dentintubuli durch die bei der Anwendung der abrasiven Stoffe entstehende Schmierschicht kurzfristig verschließen sollen.

Die vom Zahnarzt applizierten Präparate lassen sich aufteilen in:

• Chlorhexidin- und Fluoridlacke, die über die Penetration in die Dentinkanälchen durch Präzipitatbildung wirken sollen.
• Monomerhaltige Primer, die in die Tubuli diffundieren und dort durch die Ausfällung von Plasmaproteinen wirken.
• Adhäsivsysteme, die die freiliegenden Dentinbereiche mit ihren offenen Tubuli versiegeln, und mit und ohne Kombination einer Füllungstherapie eingesetzt werden können. Bei der Applikation von Adhäsivsystemen mit Lichthärtung besteht die große Gefahr, daß unerkannte Überschüsse im Sulkus das Parodontium irritieren und durch ein Zurückweichen der Gingiva erneut Bereiche mit einer Hypersensibilität freigelegt werden.
• Mit der sogenannten Burnishing-Methode aufgebrachte und ins Dentin eingeriebene Mischungen aus Natriumfluorid, Kaolin und Glyzerin, die ebenfalls die Tubuli verschließen und die Sekundärdentinbildung anregen soll [14].
  

Ein Anforderungskatalog an ein ideales Präparat für die Behandlung von Dentinhypersensibilitäten wurde bereits 1914 von Lichtwitz [16] mit 11 Forderungen zusammengestellt, die später um die letzten beiden noch erweitert wurden:

• keine Schädigung der Pulpa,
• keine Schädigung der Zahnhartsubstanzen,
• keine Schädigung der Gingiva bei Kontakt ,
• keine Verfärbung des Zahnes,
• leichte Anwendbarkeit,
• absolute Sicherheit auf Erfolg beim Einsatz,
• dauerhafte Wirkung,
• geringer Zeitaufwand bei der Anwendung,
• Einsatz ohne besondere Vorsichtsmaß-nahmen möglich,
• Einsatz ohne zusätzliche Hilfsmittel,
• preiswert,
• Zufriedenheit des Patienten und
• wissenschaftlich abgesicherte Wirksamkeit.

Gerade der letzte Punkt ist besonders schwierig umzusetzen, denn bei der Überprüfung der Wirksamkeit der verschiedenen Therapieansätze in klinischen Studien stellt sich immer wieder der Placeboeffekt als ein besonderes Problem bei der Beurteilung der Zahnhalsempfindlichkeit heraus.

Zusammenfassung

Nach Durchsicht der zahlreichen Veröffentlichungen zum Thema sensibler Zahnhälse ist immer noch kein grundlegender Durchbruch im Sinne einer absolut sicheren, kausalen Behandlung überempfindlicher Zahnhälse erreicht worden. Daher gilt das von Rebel [18] bereits im Jahre 1949 aufgestellte Resümee nach wie vor: „Es gibt kein äußerlich wirkendes Mittel zur Ausschaltung der Zahnbeinhyperästhesie, das in jedem Fall hilft.“

Autor:
Dr. Uwe Blunck, Oberarzt
Charité - Universitätsmed. Berlin, Campus Virchow-Klin., Zentr. f. Zahnmed., Abt. f. Zahnerh. u. Präventivzahnmed., Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Literaturverzeichnis beim Verlag