Kofferdamtuch

Kofferdamtücher bestehen in der Regel aus Latex, es werden aber auch latexfreie Qualitäten angeboten. Latexfreie Produkte werden gemeinhin als angenehmer empfunden, weil sie elastischer sind. Kofferdam wird in fünf Qualitäten (thin, medium, heavy, extra heavy und spezial heavy) angeboten, die sich in Materialstärke und somit auch in der Elastizität unterscheiden. Die Tücher werden in quadratischem Zuschnitt oder – billiger –von der Rolle vertrieben. Auch wenn die Applikation etwas schwieriger ist, sollten Kofferdam-Tücher der Qualität „heavy“ bevorzugt werden, um eine größere Dichtigkeit zu gewährleisten. Anfängern sei diese Tuchqualität ebenfalls wegen seiner höheren Reißfestigkeit angeraten. Bei Verwendung dünnerer Qualitäten müssen eher kleine Löcher gestanzt werden, um eine ausreichende Abdichtung zu erzielen. Ferner sind dunklere Farben aufgrund des größeren Farbkontrastes zum Zahn zu bevorzugen.

Kofferdam-Klammern

Die Klammern bestehen in der Regel aus federhartem Stahl, werden aber auch aus Kunststoff angeboten. Fabrikneue Klammern haben sehr spitze Klammer-Zacken, die durchaus das Parodont oder das Wurzelzement verletzen können. Daher müssen neue Klammern zunächst mit einem Steinchen abgerundet werden. Sie sollten eine möglichst flächige Kontaktzone zum Zahn aufweisen. Das Klammerdesign unterscheidet sich neben den unterschiedlichen Radien der Klammer-Backen auch in Bezug auf ihren Winkel, sowie die Höhe und die distale Ausdehnung des Klammer-Bügels. Eine Beschädigung von Keramikverblendungen durch die Applikation von Kofferdam-Klammern muß jedoch nicht befürchtet werden. Funktionell unterscheidet man sogenannte Ankerklammern von zusätzlichen Klammern. Eine Ankerklammer ist die am weitesten distal applizierte Klammer, die die Zugspannung des Kofferdamtuchs nach mesial aushalten muß. Sie hat zweckmäßigerweise Flügel, so daß eine direkte Applikation mit Tuch und Rahmen am distalsten Zahn gelingen kann. Zusätzliche Klammern sind in der Regel flügellos und werden genutzt, um das Tuch unterhalb der Präparationsgrenze zu halten, sofern dies nicht durch eine Zahnseidenligatur möglich ist. Als Universalklammer für den Molarenbereich kann man die Klammern 12A und 13A (Ivory, Heraeus Kulzer) ansehen, die eine exzellente Ankerwirkung auch an oberen Molaren mit wenig Unterschnitt entfalten.

Kofferdam-Rahmen

Der Markt bietet eine Vielzahl verschiedener Kofferdam-Rahmen. Diese bestehen klassischerweise aus federhartem Stahl. Für neuere Entwicklungen nutzte man röntgentransluzenten Kunststoff; besonders zu erwähnen ist hier der Rahmen nach Nygard-Østby („Haifischmaul“), der das Koffer- damtuch von der Gesichtshaut des Patienten abhält. In der Regel befinden sich außen am Rahmen Dornen, an denen man das Kofferdam-Tuch befestigen kann. Als praktisch hat sich ein Kunststoffrahmen mit Klappverschluß erwiesen, bei dem zeitaufwendiges Auf- und Abspannen für Röntgenmeßaufnahmen entfällt. Ebenfalls praktikabel sind die federharten Rahmen, die man auch gut ohne Assistenz applizieren kann, wenn zunächst die kaudalen Dornen ins Tuch gestoßen und anschließend durch Zusammendrücken der U- Schenkel die oberen Ecken des Tuchs gefaßt werden. Mit ein wenig Geschick kann man die unteren Tuchecken so über die Dornen des Rahmens spannen, daß ein Auffangreservoir für das Kühlwasser entsteht, das bequem abgesaugt werden kann. Eine Sonderstellung nehmen kombinierte Kofferdamtuch-Rahmen ein, bei denen die Befestigung des Rahmens an das Kofferdamtuch entfällt.

Lochstanzen

Bei der Verwendung von Lochstanzen gelten einige wichtige Grundregeln:

• Die Stanze muß genau über dem Revol- verloch plaziert sein.
• Nach dem Stanzen muß das Kofferdam- tuch einmal nach oben gegen die Stanze gezogen werden, damit das Loch sauber ausgeschnitten wird.
• Die Löcher sollten eher kleiner sein und weiter voneinander entfernt gestanzt werden.

Nicht sauber ausgestanzte Löcher, bei denen man womöglich Kunststoffreste mit dem Finger herausgerissen hat, weisen Sollbruchstellen auf, die erfahrungsgemäß immer dann zum Einreißen des Tuchs führen, wenn man sowieso schon genug Streß hat. In regelmäßigen Abständen müssen an den Stanzen vorhandene Schrauben nachgezogen werden, da sie sich mit der Zeit lockern und eine saubere Stanzung verhindern.

Klammerzangen

Bei Klammerzangen besteht das entscheidende Funktionalitätskriterium in der Länge der Branchen. Sind diese zu kurz, so ist das sichere Greifen insbesondere von Frontzahnklammern erschwert bis unmöglich.

Applikationshilfen

An dieser Stelle sind Zahnseide, Wedjets®, Cavit® (3M Espe)/ Oraseal® (Ultradent), DentaGlide® und Histoacryl® zu nennen.

Zahnseide: Mit gewachster Zahnseide werden die Interdentalsepten plaziert (s.u.). Mit Zahnseide-Ligaturen kann aber auch eine zervikale Fixation des Kofferdams erfolgen, sofern diese nicht durch das Stanzen kleinerer Löcher gelingt. Eine Ligatur wird am einfachsten geknüpft, indem eine Zahnseide-Schlaufe einfach geknotet wird und anschließend die einzelnen Zahnseide-Enden angezogen werden, während die Assistenz die Zahnseide mit einem Heidemannspatel nach apikal drückt. Der Knoten sollte bei vestibulären Defekten palatinal/ lingual zu liegen kommen.

Wedjets®: Durch die approximale Applikation eines Wedjet® (in drei Stärken erhältlich) wird bei Isolation mehrerer Zähne mesial der Kofferdam fixiert. Dadurch kann auf eine mesiale Klammer verzichtet werden – eine große Arbeitserleichterung. Bei Isolation von mehr als 4 Zähnen kann auch ohne Klammern ausschließlich mit Wedjets® gearbeitet werden.

Cavit®/Oraseal®: Dichtet der Kofferdam nicht ausreichend ab (was bei nierenförmigen Einziehungen regelhaft der Fall ist), so kann durch gezielte Applikation von Cavit® oder Oraseal® eine zusätzliche Abdichtung erfolgen. Die Pasten binden unter Feuchtigkeitszutritt ab und werden mit einem nassen Wattepellet am Zahn adaptiert. Diese zusätzliche Abdichtung wird häufig bei unteren Molaren wegen der Zungenbewegungen des Patienten oder bei Brückenpfeilerzähnen notwendig.

DentaGlide®: Mit DentaGlide® können die Interdentalsepten leichter in den Approximalraum gebracht werden. Bei geplanter adhäsiver Füllung muß durch eine gründliche Zahnreinigung sichergestellt werden, so daß der Säure-Ätz-Vorgang nicht beeinträchtigt wird.

Histoacryl®: Mit Histoacryl® kann Kofferdam auf die Gingiva geklebt werden. Dies ist häufig bei epigingival frakturierten oder präparierten Zähnen notwendig. Aufgrund der Zugspannung muß das gestanzte Loch vor dem Kleben vestibulär und oral mit einer Schere vergrößert werden. Unmittelbar vor dem Klebevorgang selber müssen Schleimhaut und Kofferdam getrocknet werden. Histoacryl® wird mit dem Heidemann-Spatel unter den Kofferdam gebracht und mit dem sauberen Instrumentenende für einige Sekunden angedrückt. Überschußbildung oberhalb des Kofferdams sollte wegen der starken Klebekraft vermieden werden. Auch Kofferdam selber kann – etwa bei notwendiger Isolation einer Brücke – auf diese Weise verklebt werden. Wichtig: Latexfreier Kofferdam kann nicht geklebt werden – er löst sich durch chemische Einwirkung auf!

Kofferdam wurde bereits vor über 150 Jahren in die Zahnheilkunde eingeführt. Dennoch gibt es wahrscheinlich auch heute noch keine zahnärztliche Technik oder Tätigkeit, bei der wissenschaftlich nachgewiesener Nutzen einerseits und Umsetzung und Akzeptanz in der Praxis andererseits so weit auseinandergehen, wie bei der Anwendung des Kofferdam. Der praktische Nutzen ist in zahlreichen Studien belegt worden:

Schaffung eines übersichtlichen Arbeitsfeldes, das technische Präzision fördert,
Infektionsprophylaxe sowohl für den Patienten als auch für das zahnärztliche Team.

• Bei endodontischen Arbeiten Schutz vor Aspiration, gleichzeitig steriles Arbeiten möglich.
• Schutz der Mundschleimhaut vor aggressiven Säuren und Monomeren ins besondere bei der Adhäsivtechnik.
• Verbesserung der Prozeß- und Ergebnisqualität bei verschiedenen Füllungstechniken (d.h. keine Randspaltbildung und somit minimale Verfärbungstendenz der Füllungsränder) [4].
• Besserer Werkstoff-Zahn-Verbund bei adhäsiver Insertion indirekt hergestellter Werkstücke.
• Zeitersparnis, da nicht ständig Watterollen auszuwechseln sind, der Patient nicht diskutieren kann und vor allem nicht ständig spülen muß.
• Geringere Verletzungsgefahr der Weichgewebe bei Präparation und Ausarbeitung.
• Wahrung der Intimsphäre Mund und da durch psychologische Distanzierung von Patient und Zahnarzt bei invasiven Behandlungssituation („Transposition der oralen Intimsphäre“).

Die Akzeptanz des Kofferdam ist ungerechtfertigterweise bei Allgemeinpraktikern gering. Jüngste Untersuchungen zeigen, daß das Anlegen von Kofferdam mit etwas Übung nicht länger als 2 Minuten dauert [7]. Der Gewinn ist ein übersichtliches Arbeitsfeld und vor allem vorhersehbar sicheres Arbeiten. Es zeigt sich, daß auch mit neuen Adhäsivsystemen keine guten Haftwerte erzielte werden können, wenn die Adhäsivfläche mit Speichel oder Blut kontaminiert sind. „Wet bonding“ ist eben keine Umschreibung einer Adhäsivtechnik ohne Kofferdam, sondern beschreibt lediglich den Umstand, daß die zu bondende Dentinoberfläche nicht ausgetrocknet sein darf. Die Klebeeigenschaften zwischen einer wasserbenetzten und einer blut- oder muzinkontaminierten Dentinoberfläche sind signifikant unterschiedlich [3, 6].

Sichere Erfolgserlebnisse wird der Anwender bei einfachen Situationen mit standardisiert vorbereitetem Kofferdam haben [5]. Eine solche Vorbereitung kann 1-Loch-Stanzungen für okklusale Füllungen oder endodontische Eingriffe und 3-Loch-Stanzungen für Klasse-II-Füllungen beinhalten. Ferner können Zahnseideligaturen vorbereitet werden. Mit zunehmender Sicherheit und Vertrautheit mit dem Material wird man sich auch an kompliziertere Situationen heranwagen. Bei schwierigen Fällen mit kurzer klinischer Krone oder epigingivalem Restaurationsrand hat sich das Kleben des Kofferdams mit Histoacryl® auf die zuvor getrocknete Gingiva bewährt, was eine Erleichterung bei tiefen Klasse-V-Defekten oder auch beim adhäsiven Einsetzen von Vollkeramikrestaurationen darstellt.

Das zunehmend an Bedeutung gewinnende Gebiet der in-office Bleaching-Verfahren setzt das sichere Abdecken der gingivalen Gewebe voraus. Dies ist nur mit Kofferdam zu erreichen. Zu diesem Zweck sind in letzter Zeit auch „flüssige“ Kofferdam-Materialien entwickelt worden, welche, direkt auf die Gingivaränder aufgetragen, sicheren Schutz bieten. Auch bei intraoralen Reparaturmaßnahmen, die den Einsatz eines Pulverstrahlgerätes erfordern, ermöglicht Kofferdam eine sowohl für den Patienten angenehme als auch für den Zahnarzt entspannte Behandlung.

Eine anonyme Umfrage in Dänemark ergab jüngst, daß selbst bei endodontischen Eingriffen lediglich 4% der Zahnärzte Kofferdam verwenden [1]. Dieses Bild dürfte in Deutschland und in der Schweiz ähnlich sein. Die meisten jungen Zahnärzte, die während des Studiums den Kofferdam-Gebrauch erlernt haben, geben diese Tugend als erste auf, sobald sie in einer Praxis tätig werden. Somit wird bei endontischen Eingriffen das Verhindern der Kontamination der Pulpahöhle mit Mundbakterien des Speichels illusorisch. Ein vorhersagbarer Erfolg endodontischer Maßnahmen kann dann auch bei bester Technik nicht mehr erreicht werden [2]. Die gleichen Forderungen gelten für Aufbaustifte, die als Teil der Wurzelkanalfüllung ebenfalls unter Kofferdam gesetzt werden sollten. Wir plädieren nicht für einen dogmatischen Einsatz des Kofferdam, gibt es doch immer wieder Situationen, in denen man aus unterschiedlichsten Gründen einen Kompromiß zwischen notwendiger Trockenlegung und dem dafür erforderlichen Arbeits-/Zeitaufwand finden muß. Aber dieser Kompromiß sollte im Einzelfall und bewußt getroffen werden und nicht allgemeiner Behandlungsstandard sein. Nicht zuletzt sei erwähnt, daß sich vor dem Hintergrund der geringen allgemeinen Akzeptanz von Kofferdam beim Privatpraktiker die Möglichkeit bietet, sich durch dessen Einsatz vor der Konkurrenz zu profilieren. Man hat die besten Argumente auf seiner Seite!

Autor:
Dr. Klaus Neuhaus, MMA,
Universitätskliniken für Zahnmedizin
Hebelstr. 3, 4056 Basel
Dr. Johann Cadosch
Oberassistent/niedergel. Zahnarzt
Universitätskliniken für Zahnmedizin
Hebelstr. 3, 4056 Basel

Literatur

1. Bjorndal, L., Reit, C.: The adoption of new endodontic tech nology amongst Danish general dental practitioners. Int Endod J 38, 52-58 (2005).
2. European Society of Endodontology: Quality guidelines for endodontic treatment: consensus-report of the European So- ciety of Endodontology. Int Endod J 39, 921-930 (2006).
3. Hashimoto, M., Tay, F. R., Svizero, N. R., de Gee, A. J., Feilzer, A. J., Sano, H., Kaga, M., Pashley, D. H.: The effec ts of common errors on sealing ability of total-etch adhesives. DentMater 22, 560-568 (2006).
4. Imfeld, T., Krejci, I., Lussi, A., Mörmann, W. H., Besek, M., Göhring, T., Kersten, S., Windeler, T.: Qualitätsleitlinien – Restaurative Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed 115, 71-91 (2005).
5. Neuhaus, K., Cadosch, J.: Tips und Tricks mit Kofferdam. Zahn Prax 8, 708-715 (2005).
6. Nishitani, Y., Yoshiyama, M., Donnelly, A. M., Agee, K. A., Sword, J., Tay, F. R., Pashley, D. H.: Effects of resin hydro- philicity on dentin bond strength. J Dent Res 85, 1016-1021 (2006).
7. Strydom, C.: Handling protocol of posterior composites. Sadj 60, 292-295 (2005).

Neben der Infektions-prophylaxe sichert Kofferdam ein sauberes und trockenes Arbeitsfeld.

Wurzelstifte sind Teil der endodontischen Füllung und müssen unter Kofferdam eingebracht werden (Fall von Dr. G. Krastl, Basel).

Invertierter Kofferdam mit Ligaturen an der Unterkieferfront: Das adhäsive Einsetzen von Veneers wird deutlich erleichtert.