Erfreulicherweise ist die Komplikationsrate mit ca. 4,5 % sehr niedrig, dies darf aber nicht zu einem leichtfertigen Umgang mit diesen Medikamenten verleiten. Die tatsächlich in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sollte sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden.

Prinzipiell müssen aufgrund ihrer Struktur Lokalanästhetika mit Ester- bzw. Amidbindung unterschieden werden. Alle internationalen Empfehlungen sind insofern einheitlich, als daß Esterpräparate in der modernen Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und die Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Injektionen (Infiltra-tion, Leitung, intraligamentär) zum Einsatz kommen. Während weltweit Lidocain das am häufigsten eingesetzte Lokalanästhetikum und auch das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit ist, wird in einigen Ländern, auch in Deutschland, überwiegend Articain verwendet. Dieses Amidpräparat, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe insofern eine Sonderstellung ein, als der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase in Blut und Gewebe stattfindet, wodurch die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert wird. Erst dann erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Articain besitzt somit eine große therapeutische Breite.

Ein Lokalanästhetikum, das aufgrund seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden kann, ist Mepivacain. Im Rahmen der Schmerztherapie wird darüber hinaus häufig Bupivacain als Langzeitanästhetikum verwendet. Mittels Leitungsanästhesie kann hiermit eine 6 bis 8stündige Schmerzausschaltung erreicht werden.

Aufgrund der überwiegend positiven As-pekte wird gerade Lidocain und Articain in der Regel Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Hierdurch erreicht man eine höhere Erfolgsrate, längere Anästhesiezeit, Verstärkung der Wirkintensität, Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutung. Zwei Faktoren werden dabei in Kauf genommen, die Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin (z. B. Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg) und die Notwendigkeit, eine weitere Substanz der Lösung hinzuzufügen, nämlich Natriumdisulfit als Antioxidans. Auch hier sind die weltweiten Empfehlungen insoweit einheitlich, als das Adrenalin des Vasokonstriktors der ersten Wahl ist.

Unterschiedlich sind hingegen die Empfehlungen hinsichtlich der Konzentration, und zwar in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum. Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so daß nunmehr ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt vorhanden ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.

Technik

Hinsichtlich der Technik ist zu beachten, daß vor allem bei der Infiltrationsanästhesie die Dauer und Tiefe der Anästhesie wesentlich vom Adrenalinzusatz abhängig ist. In Mehrfachentnahmeflaschen sind notwendigerweise Konservierungsstoffe beigefügt, die allerdings zu allergischen Reaktionen führen können. Daher ist den Zylinder- bzw. Glasampullen, die ohne solche Zusätze geliefert werden, eindeutig der Vorzug zu geben.

Dosierung

Bleibt schließlich noch die Beantwortung der Frage nach der Dosierung: Sowohl für das Lokalanästhetikum als auch das Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da in der Regel primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums zum Tragen kommt (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten die unten stehende Formel angewendet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so daß sich auch für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv bemerkbar macht. Zusätzlich kann das Volumen noch über die Konzentration der Lösung verändert werden. Bei Verwendung einer 4%igen Articainlösung stehen dem Behandler 12,5 ml zur Verfügung, bei der 2%igen Lösung die doppelte Menge, nämlich 25 ml.

Autor:
PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Universitätsklinikum Mainz
Klinik für Zahn-, Mund– und
Kieferkrankheiten
Augustusplatz 2
55131 Mainz